79 % des patients atteints de la maladie de Crohn sont en rémission après un traitement anticipé
Selon une étude clinique, l’administration d’un médicament d’immunothérapie le plus tôt possible après le diagnostic de la maladie de Crohn réduit considérablement les complications, y compris la nécessité d’une intervention chirurgicale, d’un facteur 10. Par rapport au traitement conventionnel, qui favorise le report de l’utilisation des thérapies avancées, les résultats suggèrent de revoir la façon dont la maladie est traitée.
Image d’entête : illustration médicale de la maladie de Crohn. (BruceBlaus/ Wikimedia)
Faisant partie des maladies inflammatoires de l’intestin (MII), la maladie de Crohn est une maladie chronique douloureuse et invalidante caractérisée par des poussées qui peuvent provoquer des lésions progressives de l’intestin. Le traitement standard des poussées aiguës consiste à administrer des stéroïdes pour réduire l’inflammation. Le traitement avancé, qui comprend des médicaments d’immunothérapie, n’est généralement administré qu’après l’échec des traitements conventionnels. Malgré le traitement actuel, une résection chirurgicale de l’intestin est encore nécessaire chez 17 à 25 % des patients dans les 5 ans suivant le diagnostic.
Dirigé par des chercheurs de l’université de Cambridge au Royaume-Uni, un essai clinique a examiné l’efficacité de l’administration de l’infliximab, un médicament d’immunothérapie, plus tôt, dès que possible après le diagnostic. Ils ont utilisé ce que l’on appelle une stratégie « descendante », c’est-à-dire que le médicament a été administré immédiatement après le diagnostic, quelle que soit la gravité des symptômes du patient.
L’infliximab est un anticorps monoclonal qui renforce et améliore le système immunitaire en bloquant le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-alpha), une protéine produite par les cellules lors d’une inflammation aiguë. Le médicament est injecté par voie intraveineuse dans la circulation sanguine ou sous la peau. En raison de préoccupations historiques concernant le coût et les effets secondaires de l’infliximab, notamment un risque accru d’infection dû à la suppression du système immunitaire, le médicament n’est actuellement proposé qu’à un stade avancé de la maladie.
Les chercheurs ont recruté 386 patients âgés de 16 à 80 ans souffrant d’une maladie de Crohn active diagnostiquée au cours des six derniers mois. Tous les patients ont reçu un traitement de 8 semaines de stéroïdes oraux, puis ont été répartis au hasard dans l’un des deux groupes de traitement et ils ont été suivis pendant un an. Le groupe « top-down » a reçu de l’infliximab précoce associé à un médicament modifiant le système immunitaire, tandis que le groupe « accelerated step-up » (accélération de la montée en charge) a reçu un traitement conventionnel axé sur le traitement des poussées.
Les résultats furent remarquables : au bout d’un an, 79 % des patients ayant reçu le traitement descendant présentaient une rémission durable sans stéroïdes ni intervention chirurgicale, contre 15 % dans le groupe ayant reçu le traitement accéléré. Le groupe top-down a présenté moins d’effets indésirables, y compris des poussées de la maladie et des effets indésirables graves, que le groupe accéléré. Dix participants de ce dernier groupe ont dû subir une intervention chirurgicale abdominale urgente pour leur maladie de Crohn, contre un participant du groupe descendant.
Les deux tiers (67 %) des patients du groupe « descendant » n’avaient pas d’ulcères visibles lorsqu’ils ont subi un test endoscopique à la fin de l’essai. La « rémission endoscopique », comme on l’appelle, est importante car elle a toujours été associée à une diminution du risque de complications ultérieures de la maladie de Crohn. La plupart des essais cliniques antérieurs ont considéré qu’un traitement était « très efficace » si 20 à 30 % des patients obtenaient une rémission endoscopique. Pour couronner le tout, les patients du groupe « descendant » ont également fait état d’une meilleure qualité de vie et d’une diminution du nombre d’hospitalisations.
Selon Noor :
Historiquement, le traitement par une thérapie avancée comme l’infliximab dans les deux ans suivant le diagnostic a été considéré comme ‘précoce’ et une approche ‘accélérée’ comme ‘suffisante’. Mais nos résultats redéfinissent ce qui doit être considéré comme un traitement précoce. Nous avons montré qu’en traitant plus tôt, nous pouvons obtenir de meilleurs résultats pour les patients que ce qui a été rapporté précédemment.
Contrairement aux craintes exprimées précédemment, les chercheurs n’ont pas constaté de différence dans le risque d’infection grave entre les deux groupes de traitement, ce qui suggère que l’infliximab peut être administré tôt en toute sécurité. En outre, l’infliximab est désormais disponible sous forme de médicament générique ou « biosimilaire » moins cher.
Selon Miles Parkes, auteur correspondant de l’étude, jusqu’à présent, le point de vue était le suivant :
Pourquoi utiliser une stratégie de traitement plus coûteuse et potentiellement surtraiter les gens s’il y a une chance qu’ils s’en sortent bien de toute façon. Nous savons maintenant que nous pouvons prévenir la majorité des effets indésirables, y compris la nécessité d’une intervention chirurgicale urgente, en proposant une stratégie de traitement sûre et de plus en plus abordable.
Bien que d’autres médicaments anti-TNF, tels que l’adalimumab, fonctionnent de manière similaire à l’infliximab et sont nettement moins chers, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer s’ils sont cliniquement efficaces. Les chercheurs analysent actuellement les aspects économiques de la santé pour déterminer si les avantages du traitement par l’infliximab l’emportent sur son coût.
L’étude publiée dans The Lancet: Gastroenterology & Hepatology : A biomarker-stratified comparison of top-down versus accelerated step-up treatment strategies for patients with newly diagnosed Crohn’s disease (PROFILE): a multicentre, open-label randomised controlled trial et présentée sur le site de l’Université de Cambridge : Improving outcomes for Crohn’s patients.